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双向转诊单

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附件 7 双向转诊单 -------------------------------------------------------------------存 根 患者姓名___________性别________年龄_______ 档案编号_________________ 家庭住址__________________________________ 联系电话_________________ 于_________年____月____日因病情需要, 转入_________________________单位 _______________________________科室_______________接诊医生。 转诊医生(签字) : 年 双向转诊(转出)单 ________________________(机构名称) : 现有患者______________ 性别________ 年龄_________ 因病情需要, 需转 入贵单位,请予以接诊。 初步印象: 月 日 --------------------------------------------------------------------

主要现病史(转出原因) :

主要既往史:

治疗经过: 转诊医生(签字) : 联系电话: _____________________________ (机构名称)
填表说明 1.本表供居民双向转诊转出时使用,由转诊医生填写。 2.初步印象:转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3.主要现病史:患者转诊时存在的主要临床问题。 4.主要既往史:患者既往存在的主要疾病史。 5.治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。







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